Τρόποι αντιμετώπισης των ογκολογικών και αιματολογικών ασθενών κατά την πανδημία

Η πανδημία COVID-19 εγείρει δύο θεμελιώδη ζητήματα ασφάλειας των ασθενών: Πρώτον, οι ασθενείς με κακοήθεια πρέπει να επισκεφθούν νοσοκομειακές δομές και, έτσι, διατρέχουν πιθανότητα κίνδυνο να εκτεθούν στον ιό SARS-CoV-2. Δεύτερον, οι ίδιες οι θεραπείες μπορούν να προδιαθέσουν τους ασθενείς για πιο σοβαρές επιπλοκές από COVID-19.

Παρά τα περιορισμένα διαθέσιμα στοιχεία, φαίνεται ότι τα συμπτώματα της λοίμωξης COVID-19 είναι πιθανώς πιο σοβαρά σε ασθενείς με καρκίνο, συγκριτικά με εκείνους που δεν πάσχουν από κάποια κακοήθεια. Οι θεράποντες, λοιπόν, καλούνται να σταθμίσουν τους κινδύνους θανάτου και νοσηρότητας από COVID-19 έναντι του προσδοκώμενου οφέλους από τις αντινεοπλασματικές θεραπείες.

Ο κίνδυνος λοίμωξης και οι ανάγκες των αιματολογικών ασθενών ποικίλουν ανάλογα με το νόσημα, το είδος της θεραπείας που λαμβάνουν και τον βαθμό ανοσοκαταστολής. Συνεπώς δεν είναι εύκολο να υπάρξουν καθολικές οδηγίες. Οι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται σε εξατομικευμένη βάση, έτσι ώστε να απολαμβάνουν τη βέλτιστη θεραπεία και ταυτόχρονα τον ελάχιστο κίνδυνο νόσησης και επιπλοκών από τον SARS-COV-2.

Λαμβάνοντας υπ’ όψιν όλα τα ανωτέρω, κρίνεται σκόπιμη η διαμόρφωση κατευθυντήριων οδηγιών για τη διαχείριση και παρακολούθηση των αιματολογικών και ογκολογικών ασθενών, ανάλογα με το νόσημα που παρουσιάζουν, τη θεραπεία που λαμβάνουν και τον βαθμό ανοσοκαταστολής τους. Βάσει των χαρακτηριστικών αυτών, οι ασθενείς χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες:

1. Ασθενείς τακτικών εξωτερικών ιατρείων
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν ασθενείς που έχουν νοσήματα που αντιμετωπίζονται στο εξωτερικό ιατρείο και δεν χρήζουν θεραπείας ή λαμβάνουν θεραπεία με αγωγή από του στόματος. Χρειάζεται να καταβληθεί κάθε προσπάθεια, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η προσέλευση των ασθενών με καρκίνο στο νοσοκομείο, μετά από προσεκτική εκτίμηση και εξατομίκευση της προσέγγισης, ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης και καταβάλλοντας κάθε προσπάθεια ώστε να μην επιβαρυνθεί η κατάσταση της υγείας τους.

Στο πλαίσιο αυτό, συστήνονται τα παρακάτω:

• Για τους ασθενείς που έχουν ολοκληρώσει τη θεραπεία τους και είναι πλέον υπό παρακολούθηση (follow-up) κάθε 3-6 μήνες, ενθαρρύνεται η παράταση του μεσοδιαστήματος, με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός.
• Ο απεικονιστικός έλεγχος, στο πλαίσιο της ενεργού επιτήρησης των επιβιωσάντων, μπορεί να αναβληθεί προσωρινά ή να καθυστερήσει, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τον κίνδυνο υποτροπής και την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων.
• Για τους ασθενείς με αργά εξελισσόμενη μεταστατική νόσο, θα μπορούσε να παρατείνεται η χρονική περίοδος μεταξύ των αξιολογήσεων της νόσου.
• Υιοθέτηση, όπου είναι εφικτό, τηλεφωνικής γραμμής επικοινωνίας και μεθόδων τηλεϊατρικής σε αντικατάσταση των τακτικών επισκέψεων παρακολούθησης των επιβιωσάντων και των επισκέψεων εκτίμησης της ασφάλειας της θεραπείας, ανάλογα με την περίπτωση.
• Οργάνωση των επισκέψεων που θα κριθούν απαραίτητες με τέτοιο τρόπο, ώστε να αποφεύγεται ο συνωστισμός και να επιτρέπεται η τήρηση των αποστάσεων ασφαλείας.
• Ενθαρρύνεται η παραμονή των ασθενών εκτός νοσοκομείου και προσέλευση μετά από τηλεφωνική κλήση κατά την ώρα της επίσκεψης μόνο για σοβαρό λόγο, αφού έχει προηγηθεί η εκτίμηση από τον γενικό ή οικογενειακό ιατρό.
• Αντιμετώπιση των ασθενών στο σπίτι όπου είναι δυνατόν (ενίσχυση και αναβάθμιση των υπηρεσιών κατ’ οίκον νοσηλείας, διενέργεια τακτικών ή έκτακτων αιμοληψιών, χορήγηση υποδορίων φαρμάκων, παροχή υπηρεσιών ανακουφιστικής φροντίδας). Προτείνεται η χρήση της άυλης συνταγογράφησης, η διενέργεια εξετάσεων σε πρωτοβάθμια κέντρα και η εκτίμηση από τον οικογενειακό ιατρό για οποιοδήποτε πρόβλημα πριν την παραπομπή στο νοσοκομείο.

2. Ασθενείς ημερήσιας νοσηλείας

Στην ομάδα αυτή ανήκουν ασθενείς που λαμβάνουν θεραπείες με ενδοφλέβια σκευάσματα και που πρέπει απαραίτητα η χορήγηση να γίνεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον – βραχεία νοσηλεία.

• Συνιστάται ο αριθμός των ασθενών που προσέρχονται σε κάθε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας να είναι μειωμένος, τόσο ώστε να εξασφαλίζεται η κατάλληλη απόσταση μεταξύ των ασθενών. Η απόσταση μεταξύ των ασθενών να είναι τουλάχιστον 2 μέτρα. Θα μπορούσε να εξεταστεί και το ενδεχόμενο της διπλής βάρδιας, ώστε να αποφευχθεί η συγκέντρωση πολλών ασθενών ταυτόχρονα σε μικρό χώρο.
• Οι ασθενείς, κατά την παραμονή τους, να φορούν χειρουργική μάσκα και γάντια. Ο χώρος της ημερήσιας νοσηλείας να υφίσταται σχολαστική απολύμανση και εξαερισμό μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας και την αποχώρηση των ασθενών. Ιδιαίτερη έμφαση να δίνεται και στον καθαρισμό όλων των επιφανειών και της τουαλέτας με τα κατάλληλα αντισηπτικά.
• Το υγειονομικό προσωπικό που βρίσκεται εντός του χώρου να περιοριστεί στο ελάχιστα αναγκαίο, να φοράει χειρουργική μάσκα και να λαμβάνει με σχολαστικό τρόπο όλα τα μέτρα υγιεινής, με ιδιαίτερη έμφαση στον επιμελή καθαρισμό των χεριών με αντισηπτικό πριν και μετά την εξέταση κάθε ασθενούς. Η εφαρμογή εκ περιτροπής και εξ αποστάσεως εργασίας θα πρέπει να αξιολογείται. Στον χώρο της ημερήσιας νοσηλείας να μην βρίσκεται κανένας εκ των συνοδών των ασθενών και οι ασθενείς να προσέρχονται μετά από τηλεφωνική κλήση κατά την ώρα της θεραπείας.
• Οποιοσδήποτε εκ των ασθενών παρουσιάζει συμπτώματα, όπως πυρετό, βήχα, φαρυγγαλγία κ.λπ., να μην εισέρχεται στον χώρο της ημερήσιας νοσηλείας και να χαρακτηρίζεται ως ύποπτο κρούσμα. Για τον σκοπό αυτό, πρέπει να ερωτώνται και να θερμομετρώνται όλοι οι ασθενείς πριν την είσοδό τους στον νοσηλευτικό χώρο ή/και με τηλεφωνικές κλήσεις προς τους ασθενείς την προηγούμενη της εισαγωγής, ώστε να εξασφαλιστεί ότι οι ίδιοι ή οι φροντιστές τους δεν έχουν συμπτώματα σχετιζόμενα με λοίμωξη από SARS-COV-2.

Οποιοδήποτε μέλος του υγειονομικού προσωπικού παρουσιάζει συμπτώματα, όπως πυρετό, βήχα, φαρυγγαλγία κ.λπ., θεωρείται ύποπτο κρούσμα και αντιμετωπίζεται ανάλογα. Eφόσον υπάρχει δυνατότητα, συστήνεται το προσωπικό της μονάδας ημερήσιας νοσηλείας να μη χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση ασθενών με λοίμωξη COVID-19.

3. Ασθενείς που χρήζουν νοσηλείας

Στην ομάδα αυτή ανήκουν, για παράδειγμα, οι ασθενείς με οξεία λευχαιμία που χρήζουν νοσηλεία για χημειοθεραπεία, όπως και οποιοσδήποτε ασθενής με άλλη αιματολογική κακοήθεια ή κακοήθεια συμπαγών οργάνων που παρουσιάζει επιπλοκή σχετιζόμενη με την θεραπεία του ή λοίμωξη που χρήζει νοσηλείας.

• Οι ασθενείς θα πρέπει να νοσηλεύονται κατά προτίμηση σε μονόκλινο η δίκλινο θάλαμο, εφόσον είναι εφικτό. Στον νοσηλευτικό χώρο απαγορεύεται η παραμονή συνοδών, όπως και το επισκεπτήριο. Εξαίρεση θα γίνεται μετά την έκδοση ειδικής άδειας από ιατρό και την προϊσταμένη του τμήματος.
• Ο χώρος νοσηλείας θα πρέπει να εξαερίζεται επαρκώς καθημερινά και να γίνεται σχολαστική απολύμανση των κοινόχρηστων χώρων. Οι ιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό που εισέρχονται στον θάλαμο νοσηλείας θα πρέπει να έχουν λάβει προηγουμένως όλα τα μέτρα, όπως σχολαστικό καθαρισμό χεριών με αντισηπτικό, και να φορούν χειρουργική μάσκα. Απολύμανση των χεριών θα γίνεται και μετά από το τέλος της εξέτασης κάθε ασθενούς και πριν την εξέταση του επόμενου.
• Πριν την εισαγωγή για νοσηλεία, θα γίνεται σχολαστική εκτίμηση των συμπτωμάτων των ασθενών. Εάν ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα που να τον καθιστούν ύποπτο κρούσμα, δεν θα εισέρχεται για νοσηλεία. Γίνεται το τεστ και παραμένει σε απομόνωση στο σπίτι του μέχρι την εξαγωγή των αποτελεσμάτων, εφόσον είναι σε κατάσταση που δεν χρήζει νοσηλείας σε νοσοκομείο.

Εάν ο ασθενής χρήζει νοσηλείας μέχρι την εξαγωγή των αποτελεσμάτων, θα παραμένει στη βραχεία νοσηλεία σε απομονωμένο χώρο. Θα γίνεται συνεννόηση με το εργαστήριο για την ταχεία εξαγωγή του τεστ. Επί επιβεβαιωμένου κρούσματος, ο ασθενής θα μεταφέρεται σε ειδική πτέρυγα νοσηλείας COVID-19 ή, εάν δεν υπάρχει, θα μεταφέρεται σε νοσοκομείο αναφοράς. Ο θάλαμος θα πρέπει να αδειάζει και να υφίσταται απολύμανση, οι ασθενείς του θαλάμου θα πρέπει να απομονώνονται σε άλλους χώρους και να ακολουθούνται οι οδηγίες του ΕΟΔΥ.

Θα πρέπει άμεσα να ληφθούν όλα τα απαραίτητα μέτρα για τους ασθενείς και το προσωπικό που ενδεχομένως έχουν εκτεθεί στον ιό.

Συντακτική ομάδα επιστημόνων

– Καθηγητής Μελέτιος Α. Κ. Δημόπουλος
Πρύτανης ΕΚΠΑ, Πρόεδρος της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, Συντονιστής

– Δρ. Ιωάννης Μπουκοβίνας
Πρόεδρος της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος

– Καθηγητής Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης
Πρόεδρος του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων

– Μαρία Παγώνη
Διευθύντρια ΕΣΥ, Γενική Γραμματέας της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας

– Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Σοφία Αγγελάκη
Γενική Γραμματέας της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος

– Αναπληρωτής Καθηγητής Παναγιώτης Τσιριγώτης
Μέλος ΔΣ του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων