Health Update Health Update
Το πολλαπλούν μυέλωμα αποτελεί μία αιματολογική κακοήθεια, η πρόγνωση της οποίας βαίνει συνεχώς βελτιούμενη, χάρη στις θεραπευτικές εξελίξεις που έχουν σχεδόν τριπλασιάσει τον χρόνο επιβίωσης των ασθενών τις τελευταίες δεκαετίες. Η Ελλάδα συμμετέχει με αξιώσεις σε διεθνείς έρευνες και κλινικές μελέτες σχετικά με τη νόσο, συμβάλλοντας ενεργά στη διαμόρφωση νέων θεραπευτικών επιλογών για τους ασθενείς. Ο δρ. Μελέτιος – Αθανάσιος Δημόπουλος, καθηγητής Θεραπευτικής – Αιματολογίας – Ογκολογίας, τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ και Διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα, όπου πραγματοποιούνται πρωτοποριακές μελέτες σχετικά με το πολλαπλούν μυέλωμα, απαντά σε βασικά ερωτήματα για τη νόσο, δίνοντας το δικό του αισιόδοξο μήνυμα για το μέλλον.
Συνέντευξη στη Μαρία Λυσάνδρου
Πολλές φορές, στο άκουσμα και μόνο του ονόματος μίας «δύσκολης» νόσου, οι ασθενείς τρομοκρατούνται. Πώς θα εξηγούσατε σε έναν ασθενή που έχει διαγνωστεί με πολλαπλούν μυέλωμα τι ακριβώς του συμβαίνει;
Το πολλαπλoύν μυέλωμα αποτελεί το 10% του συνόλου των αιματολογικών κακοηθειών. Το πολλαπλούν μυέλωμα είναι μια πλασματοκυτταρική δυσκρασία, στην οποία μια ομάδα (ένας κλώνος) πλασματοκυττάρων πολλαπλασιάζεται αυτόνομα και παράγει μεγάλες ποσότητες μιας συγκεκριμένης ανοσοσφαιρίνης (ενός αντισώματος). Αυτή η κυτταρική δραστηριότητα έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση συμπτωμάτων, όπως αναιμία, οστική νόσος, νεφρική ανεπάρκεια και υπερασβεστιαιμία.
Ενδείξεις θεραπείας, επίσης, αποτελούν η υψηλή διήθηση του μυελού των οστών από κακοήθη πλασματοκύτταρα, ο υψηλός λόγος των ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων στον ορό και η ανάδειξη οστικών βλαβών σχετιζόμενες με το μυέλωμα κατά την απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία.
Τι λένε οι αριθμοί για την Ελλάδα; Πόσοι ασθενείς πάσχουν από πολλαπλούν μυέλωμα και ποιος ο ρυθμός των νέων διαγνώσεων κάθε χρόνο;
Στη χώρα μας διαγιγνώσκονται ετησίως περίπου 600 ασθενείς που πάσχουν από αυτή τη χρόνια νόσο. Για τον λόγο αυτό, η ευαισθητοποίηση του κοινού και οι πρωτοβουλίες για καλύτερη ενημέρωση είναι σημαντικές.
Παρόλο που δεν είναι ξεκάθαρες οι αιτίες που προκαλούν τη νόσο, υπάρχουν ωστόσο παράγοντες που μπορεί να καθιστούν κάποια άτομα «ομάδες υψηλού κινδύνου»;
Δεν υπάρχουν ισχυρά στοιχεία που να υποστηρίζουν την αιτιώδη συσχέτιση μεταξύ οποιουδήποτε τροποποιήσιμου διατροφικού, περιβαλλοντικού παράγοντα ή του τρόπου ζωής και του κινδύνου ανάπτυξης πολλαπλού μυελώματος.
Ωστόσο, η διάγνωση πρόδρομων καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένης της μονοκλωνικής γαμμαπάθειας αδιευκρίνιστης σημασίας (ΜΓΑΣ) και του ασυμπτωματικού πολλαπλού μυελώματος, μπορεί να αποτρέψει τη βλάβη σε όργανα-στόχους, όπως τα νεφρά, και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και την επιβίωση λόγω στενής παρακολούθησης και άμεσης θεραπευτικής παρέμβασης. Σύμφωνα με τη φυσική ιστορία της νόσου, η πιθανότητα εξέλιξης από ΜΓΑΣ σε συμπτωματικό πολλαπλούν μυέλωμα ή συναφή διαταραχή είναι περίπου 1% ετησίως. Ωστόσο, ο κίνδυνος εξέλιξης από ασυμπτωματικό σε συμπτωματικό πολλαπλούν μυέλωμα είναι 10% ετησίως για τα πρώτα 5 έτη από τη διάγνωση, περίπου 3% ετησίως για τα επόμενα 5 έτη και 1% ετησίως για τα επόμενα 10 έτη.
Ο έλεγχος για μονοκλωνικές γαμμαπάθειες δεν συνιστάται στον γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, η αυξημένη ηλικία, το ανδρικό φύλο, η αφροαμερικανική καταγωγή και το οικογενειακό ιστορικό αιματολογικού καρκίνου έχουν αναγνωριστεί ως παράγοντες κινδύνου που μπορούν να καθοδηγήσουν την απόφαση για στοχευμένο έλεγχο, κατόπιν συζήτησης με τον προσωπικό ιατρό.
Με ποιους τρόπους μπορεί να γίνει η διάγνωση του πολλαπλού μυελώματος;
Για τη διάγνωση του πολλαπλού μυελώματος απαιτείται η διενέργεια μιας σειράς εξετάσεων στις οποίες συμπεριλαμβάνεται η οστεομυελική βιοψία, απεικονιστικές εξετάσεις, καθώς και εξειδικευμένες εξετάσεις αίματος και ούρων 24ώρου.
Η διάγνωση του συμπτωματικού πολλαπλού μυελώματος βασίζεται παραδοσιακά σε κριτήρια που υποδηλώνουν βλάβη σε όργανα-στόχους και περιλαμβάνουν την αναιμία, την υπερασβεστιαιμία, τη νεφρική βλάβη και τις οστεολυτικές βλάβες σε οστά. Επιπρόσθετα, η παρουσία βιοδεικτών με βάση τα επίπεδα των ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων, τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας και το ποσοστό διήθησης του μυελού των οστών από μονοκλωνικά πλασματοκύτταρα, μπορεί να υποδηλώνουν συμπτωματική νόσο και την ανάγκη έναρξης θεραπείας.
Το πολλαπλούν µυέλωµα αποτελεί πλέον µια χρόνια νόσο, καθώς µπορεί να τεθεί σε ύφεση για µεγάλα χρονικά διαστήµατα
Ποιες θεραπείες είναι διαθέσιμες αυτή τη στιγμή για τη νόσο;
Αναφορικά με τη θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με συμπτωματικό πολλαπλούν μυέλωμα, καίριο ρόλο κατέχει η δυνατότητα να υποβληθούν σε μεγαθεραπεία και αυτόλογη μεταμόσχευση. Για τους νέους ασθενείς χωρίς συνοδά προβλήματα υγείας, η αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων του μυελού των οστών αποτελεί θεραπεία εκλογής.
Ως θεραπεία εφόδου χρησιμοποιούνται συνδυασμοί αντι-μυελωματικών παραγόντων που συμπεριλαμβάνουν τον αναστολέα πρωτεασώματος μπορτεζομίμπη, τη δεξαμεθαζόνη, την κυκλοφωσφαμίδη, ανοσοτροποποιητικούς παράγοντες όπως τη θαλιδομίδη ή τη λεναλιδομίδη, ή/και μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CD38 όπως τη δαρατουμουμάμπη. Στόχος της θεραπείας εφόδου είναι ο έλεγχος των συμπτωμάτων και η επίτευξη βαθιάς ύφεσης του νοσήματος πριν την αυτόλογη μεταμόσχευση.
Συνδυασμοί αυτών των φαρμάκων χρησιμοποιούνται και για τη θεραπεία ασθενών που δεν είναι κατάλληλοι για μεταμόσχευση.
Στην υποτροπή χρησιμοποιούνται συνδυασμοί νεότερων αναστολέων πρωτεασώματος, ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων και ανοσοθεραπειών.
Τον τελευταίο χρόνο, νεότερες ανοσοθεραπείες, όπως τα Τ-λεμφοκύτταρα που φέρουν χιμαιρικό αντιγονικό υποδοχέα και τα αμφι-ειδικά αντισώματα, έχουν καταστεί σημαντικές θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς. Ποιο κενό ήρθαν να καλύψουν αυτές οι νέες θεραπείες; Τι καινούργιο έρχονται να προσφέρουν;
Το πολλαπλούν μυέλωμα αποτελεί πλέον μια χρόνια νόσο, καθώς μπορεί να τεθεί σε ύφεση για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Ωστόσο, το υποτροπιάζον ή/και ανθεκτικό πολλαπλούν μυέλωμα μετά από πολλαπλές γραμμές θεραπείας αποτελεί πραγματική πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς.
Οι νεότερες ανοσοθεραπείες, όπως τα Τ-λεμφοκύτταρα που φέρουν χιμαιρικό αντιγονικό υποδοχέα (chimeric antigen receptor – CAR) και τα αμφι-ειδικά (bispecific) αντισώματα, έχουν δείξει σημαντική αποτελεσματικότητα και έχουν λάβει έγκριση για ασθενείς με υποτροπιάζον/ανθεκτικό πολλαπλούν μυέλωμα που έχουν λάβει στο παρελθόν αγωγή με αναστολείς πρωτεασώματος, ανοσοτροποποιητικούς παράγοντες και αντι-CD38 μονοκλωνικά αντισώματα, και πρακτικά έχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές. Ωστόσο, τα φάρμακα αυτά έχουν συγκεκριμένο προφίλ τοξικότητας και η χορήγησή τους πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα.
Η Αιματολογική – Ογκολογική Μονάδα της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ στο Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα», την οποία διευθύνετε, συμμετέχει ενεργά σε κλινικές μελέτες που αφορούν στο πολλαπλούν μυέλωμα, με μεγάλες αξιώσεις. Κατ’ αρχάς, μια γενική ερώτηση: Πόσο αισιόδοξοι μπορούμε να είμαστε σχετικά με τις υπό εξέλιξη μελέτες τη δεδομένη στιγμή;
Τα τελευταία 30 έτη η Μονάδα Πλασματοκυτταρικών Δυσκρασιών της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) έχει αναπτύξει μια εξειδικευμένη μονάδα διεξαγωγής κλινικών μελετών που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο σε παγκόσμιο επίπεδο και συμμετέχει ενεργά στις εγκριτικές διαδικασίες όλων των νεότερων θεραπευτικών συνδυασμών. Στη Μονάδα μας πραγματοποιούνται αυτή την περίοδο πρωτοποριακές κλινικές μελέτες που περιλαμβάνουν νέους παράγοντες και αμφιειδικά μονοκλωνικά αντισώματα.
Οι θεραπευτικές εξελίξεις στο πολλαπλούν μυέλωμα είναι διαρκείς και νέοι θεραπευτικοί συνδυασμοί εντάσσονται στη θεραπευτική φαρέτρα και προσφέρουν νέες επιλογές στους ασθενείς. Το ερευνητικό ενδιαφέρον παραμένει έκδηλο, με απώτερο στόχο την επίτευξη βαθιάς ύφεσης του νοσήματος και πιθανώς της ίασης.
Η πραγματοποίηση περισσότερων κλινικών μελετών αποτελεί ένα διαχρονικό ζητούμενο για τη χώρα μας, το οποίο μπορεί να φέρει οφέλη σε πολλά επίπεδα. Ποια είναι, για εσάς που γνωρίζετε την κατάσταση από πρώτο χέρι, τα βασικότερα κωλύματα που χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης, ώστε να έχουμε θετικές εξελίξεις σ’ αυτόν τον τομέα;
Οι κλινικές μελέτες έχουν πολλαπλά οφέλη τόσο για τους ασθενείς, όσο και για την οικονομία γενικότερα. Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει σημαντικές προσπάθειες για την ανάπτυξη των κλινικών μελετών στη χώρα μας σε όλους τους τομείς της υγείας.
Η μείωση της γραφειοκρατίας παραμένει ζητούμενο, αλλά αποτελεί ιδιαίτερα δύσκολο ζήτημα, γιατί θα πρέπει να διασφαλίζεται η αρτιότητα των διαδικασιών κατά τον σχεδιασμό και τη διεξαγωγή των κλινικών μελετών με βάση τους κανόνες της βιοηθικής και δεοντολογίας, με επίκεντρο την ευημερία του ασθενούς.
