Health Update Health Update
Ο έρπητας ζωστήρας (ΗΖ) είναι ιογενής λοίμωξη που προσβάλλει μεμονωμένα νεύρα και το αντίστοιχο δερμοτόμιο. Οφείλεται στην αναζωπύρωση του ιού της ανεμευλογιάς, ο οποίος, μετά την αρχική λοίμωξη, παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα κύτταρα του νευρικού ιστού και μπορεί να αναζωπυρωθεί αργότερα, εξαιτίας της εξασθένισης της κυτταρικής ανοσίας λόγω προχωρημένης ηλικίας, ανοσοκαταστολής ή άλλων νοσογόνων
καταστάσεων.
Ο HZ μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, όμως ο κίνδυνος εκδήλωσης και η βαρύτητα της νόσου είναι αυξημένα στους ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας, σε άτομα με ανοσοκαταστολή και σε ασθενείς με HIV λοίμωξη. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η επιβάρυνση της νόσου είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε ενήλικες, ηλικίας 65 ετών και άνω. Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι συνήθως νοσούν βαρύτερα και μπορεί να εμφανίσουν συχνότερα επιπλοκές, όπως εμμένοντα πόνο και μεθερπητική νευραλγία (ΜΕΝ), δευτεροπαθείς βακτηριακές λοιμώξεις του δέρματος, και ενδεχομένως να χρειαστούν νοσηλεία.
Τα εγκεκριμένα εμβόλια
Για την πρόληψη του HZ έχουν αδειοδοτηθεί από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA) δύο εμβόλια, ένα ζων εξασθενημένο, ZVL (Zostavax) [5,6], με υψηλή περιεκτικότητα του ιού της ανεμευλογιάς (στέλεχος Oka/Merck, όχι λιγότερο από 19.400 pfu) και ένα ανασυνδυασμένο εμβόλιο υπομονάδας με ανοσοενισχυτικό, το RZV (Shingrix).
Το RZV περιέχει ως αντιγόνο μια πρωτεΐνη που βρίσκεται στο εξωτερικό περίβλημα του ιού, την γλυκοπρωτεΐνη Ε (gE), καθώς και το ανοσοενισχυτικό ASO1B. To RZV δεν περιέχει ζώντα ιό και έχει σχεδιαστεί ώστε να επάγει ειδική προς το αντιγόνο κυτταρική και χυμική ανοσοαπάντηση σε άτομα που έχουν προηγουμένως μολυνθεί με τον ιό της ανεμευλογιάς.
Το ZVL έχει λάβει άδεια κυκλοφορίας από τον ΕΜΑ τον Μάιο του 2006 και ενδείκνυται για την πρόληψη του HZ και της μεθερπητικής νευραλγίας. Το ZVL ενδείκνυται για την ανοσοποίηση ατόμων ηλικίας 50 ετών και άνω και χορηγείται υποδόρια ή ενδομυϊκά σε μία (1) δόση. Τυχαιοποιημένες μελέτες δείχνουν ότι το ZVL μπορεί να αποτρέψει την εκδήλωση HZ σε άτομα ηλικίας 50 ετών και άνω.
Το εμβόλιο RZV έχει λάβει άδεια κυκλοφορίας από τον ΕΜΑ, τον Μάρτιο του 2018 και ενδείκνυται για την πρόληψη του έρπητα ζωστήρα και της μεθερπητικής νευραλγίας, σε ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω και άτομα ηλικίας 18 ετών και άνω που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης HZ. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο (2) δόσεις με μεσοδιάστημα 2-6 μηνών.
Ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μετά τον εμβολιασμό καταγράφονται συστηματικά και αξιολογούνται από τους ρυθμιστικούς Οργανισμούς (EMA, FDA). Τα δύο εμβόλια έναντι του ΗΖ (ZVL, RZV) έχουν ικανοποιητικό προφίλ ασφάλειας. Η χορήγησή τους προκαλεί συνήθως τοπικές αντιδράσεις μικρής χρονικής διάρκειας. Πρόσφατα ο FDA εξέδωσε προειδοποίηση αναφορικά με την εμφάνιση περιπτώσεων συνδρόμου Guillain Barré μετά την κυκλοφορία του εμβολίου RZV, με σπάνια εμφάνιση 3 επιπλέον περιπτώσεων του συνδρόμου ανά εκατομμύριο εμβολιασμών. Στη χώρα μας τα επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με την επιβάρυνση του HZ είναι πολύ περιορισμένα.
Αναφορικά με την παράμετρο της οικονομικής αξιολόγησης του εμβολιασμού έναντι του έρπητα ζωστήρα με το ανασυνδυασμένο εμβόλιο RZV, η αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων της ειδικής επιστημονικής βιβλιογραφίας για το ζήτημα καταγράφει έναν σχετικά μικρό αριθμό οικονομικών αξιολογήσεων του RZV έναντι εναλλακτικών επιλογών. Ο μεγαλύτερος αριθμός αφορά σε μελέτες με πληθυσμούς αναφοράς σε χώρες της Β. Αμερικής [24-26], αλλά και σε χώρες όπως η Ιαπωνία [27,28]. Στην Ευρώπη, έχουν δημοσιευθεί ολιγάριθμες μελέτες (ενδεικτικά:[29- 31]), οι οποίες αναφέρουν αποδεκτές σχέσεις κόστους-αποτελεσματικότητας για τον εμβολιασμό με το ανασυνδυασμένο εμβόλιο (συνήθως έναντι στρατηγικών μη εμβολιασμού), με τιμές ανά δόση του εμβολίου, οι οποίες είναι σημαντικά χαμηλότερες της ισχύουσας λιανικής τιμής του εμβολίου στην Ελλάδα.
Συμπερασματικά, οι δημοσιευμένες μελέτες συνηγορούν στο ότι η εισαγωγή του RZV σε συγκεκριμένους πληθυσμούς είναι δυνατόν να συνοδεύεται από ευνοϊκούς δείκτες κόστους- αποτελεσματικότητας, δηλαδή να αποτελεί μια δυνητικά αποδοτική παρέμβαση για το σύστημα
υγείας. Στο σύνολο σχεδόν των διαθέσιμων μελετών, οι σχέσεις κόστους αποτελεσματικότητας φαίνεται να βελτιώνονται με την αύξηση της ηλικίας του πληθυσμού αναφοράς από την ηλικία των 60 ετών και άνω.
Επιπλέον, σε ανασκόπηση των προγραμμάτων εμβολιασμού διαφόρων χωρών διαπιστώθηκε ότι τα προγράμματα εμβολιασμού έναντι του έρπητα ζωστήρα και οι συστάσεις των Εθνικών Επιτροπών Εμβολιασμού διαφέρουν από χώρα σε χώρα (είδος εμβολίου, ηλικία εμβολιασμού, ομάδες αυξημένου κινδύνου).
Η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών, για τη διαμόρφωση των συστάσεων πρόληψης του έρπητα ζωστήρα, αξιολόγησε διεθνή και εγχώρια δεδομένα σχετικά με την επιδημιολογία του HZ, την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των δύο διαθέσιμων εμβολίων, καθώς και το εκτιμώμενο κόστος/όφελος από την ένταξη στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών. Αν και δεν υπάρχει άμεση συγκριτική μελέτη των δύο εμβολίων, πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το RZV υπερτερεί και μπορεί να αποτρέψει περισσότερες λοιμώξεις από ΗΖ, ενώ είναι το μόνο εμβόλιο κατά του έρπητα ζωστήρα που μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα με ανοσοκαταστολή.
Ειδικότερα, το RZV διαπιστώθηκε ότι είναι ασφαλές και ανοσογονικό σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων, σε ασθενείς με συμπαγείς όγκους πριν ή κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες και σε χρόνια ανοσοκατασταλμένους λήπτες νεφρικού μοσχεύματος. Επίσης, αναφέρεται ότι η ανοσογονικότητα που επάγεται από το RZV διατηρείται σε υψηλά επίπεδα για τουλάχιστον 9 έτη μετά τον εμβολιασμό. Δεδομένου ότι, τόσο η συχνότητα του HZ, όσο και των επιπλοκών
του αυξάνει με την ηλικία, ενώ δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με τη διάρκεια της προστασίας, η σύσταση για εμβολιασμό σε συγκεκριμένη ηλικία αξιολόγησε και το ενδεχόμενο φθίνουσας προστασίας σε μεγαλύτερη ηλικία, όπου ο κίνδυνος αυξάνει.
Συνεκτιμώντας τα ανωτέρω δεδομένα, η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών εισηγείται την ένταξη στο ΕΠΕ του ανασυνδυασμένου εμβολίου έναντι του έρπητα ζωστήρα (RZV), σε πρώτη φάση στα άτομα με ανοσοκαταστολή, ηλικίας 60 ετών και άνω, καθώς και σε άτομα με ανοσοκαταστολή, ηλικίας 18 ετών και άνω με υποτροπιάζοντα επεισόδια έρπητα ζωστήρα.
Ο εμβολιασμός συνιστάται να διενεργείται σε χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών μετά την τελευταία νόσηση. Το RZV χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο (2) δόσεις. Σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ανοσοκασταλτική αγωγή συνιστάται η χορήγηση του RZV ένα μήνα πριν την έναρξη της αγωγής και η δεύτερη δόση 1-2 μήνες μετά τη χορήγηση της πρώτης δόσης.
Η λήψη προφυλακτικής αντι-ιϊκής αγωγής με Acyclovir, Famciclovir ή Valacyclovir δεν αποτελεί αντένδειξη για χορήγηση του συγκεκριμένου εμβολίου. Όσοι από τους παραπάνω ασθενείς έχουν εμβολιαστεί στο παρελθόν με ζων εξασθενημένο εμβόλιο (ZVL) συνιστάται να εμβολιαστούν με RZV μετά την πάροδο τουλάχιστον 5 ετών από τον εμβολιασμό με ZVL.
